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柳选四家医案·柳选四家医案(6)

《柳选四家医案》

光绪二十六年庚子二月 下旬江阴后学柳宝诒识。

邓评:如此认证,便觉了无疑义。引用古方,亦自确切不泛。

孙评:仲景法,黄芪建中汤。

湿停热聚,上逆则咽嗌不利,外见则身目为黄,下注则溺赤而痛。

茵陈 厚朴 豆豉 木通 猪苓 橘红 茯苓 黑栀

诒按:论病能一线穿成,用药自丝丝入筘。

又按:咽嗌不利,可加桔梗,前胡之类。

邓评:此湿热蒸淫,阳黄也。方却轻灵无弊。

6.痹 气 门

胸背为阳之分,痹着不通,当通其阳,盖阳不外行而郁于中,则内反热而外反寒。通阳必以辛温,而辛温又碍于脏气,拟辛润通肺以代之。

紫菀三两煎汤眼

诒按:此巧法也。特未知效否若何?

邓评:此似《金匮》所论之胸痹证,瓜萎薤白半夏之属,能通阳而不碍脏气,屏除不用,何以故耶?或者独任此味,曾已试验。

湿邪郁遏,阳气不宣,外寒里热,胸满溺赤。宜开达上焦。

紫菀 桔梗 郁金 白蔻 枳壳 杏仁 贝母 甘草

诒按:此治肺痹之正法。

邓评:此热郁于内,肺气不宣,故但宜轻开上焦,未便因外寒而投姜、桂热药。

气窒不散,便闭喘急,不能偃卧,猝难消散也。

紫菀 葶苈 厚朴 杏仁 橘红 郁金 枳壳

诒按:此证较前更急,兼有便闭,故用药从中焦泄降。

邓评;此必是体实脉实者,故可峻用开导。盖有识自能有胆。

再诊:大黄 厚朴 槟榔 枳壳 杏仁

诒按:轻剂不效,故更与通腑以泄肺。

邓评: 因邪已化热,故转方改用寒下。

胸中为阳之位,阳气不布,则窒而不通。宜温通,不宜清刀,愈开则愈窒矣。

桂枝 茯苓 干姜 炙草 益智仁

诒按:再参入开痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更灵动。

邓评:清阳之所,纯为寒饮闭窒,自非温通,不足以开其痹。

孙评:杏、菀、橘、桔,即所云愈开愈窒者。

食入,则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。

草蔻仁 半夏 桂枝 茯苓 干姜 炙草

诒按:此证亦与胸痹相似。

邓评:饮阻气郁,阳络易窒,辛通固所必需,如木香、砂仁疏畅中气之品,还宜参入。

7. 脘 腹 痛 门

蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸冶之。

川连 桂枝 归身 延胡 乌梅 川椒 茯苓 川栋子 炮姜

诒按:此乌梅丸法也。

邓评:方与证合。惟蛔厥确据,尚有心下苦热,痛则攻触有形见端,或唇舌面色变现不定,盖随蛔之动静故也。

此肾厥也。心疼背胀,引及腰中。议用许学士香茸丸。

鹿茸 杞子 沙苑 大茴香 麝香

诒按:寒袭于肾,而气上逆,故用温养。胀及腰背者,督阳不用也。鹿茸温通督脉,麝香开泄浊阴,故以主为君。

邓评:拟参旋覆花汤以通营络。

孙评:气自脐下上逆面厥,故名肾厥;四肢寒冷,故用温养,背重于胸,故用茸、麝。

脉弦小腹痛,食后胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。

川栋子 木通 茯苓 甘草 石斛 木瓜

诒按:拟加延胡,山栀仁。

邓评:病因食后面作,是胃气被遏而不畅,与得食则缓者有虚实之异,鼓此方务取琉泄。

孙评:肝火乘胃,由于痛时上至咽嗌故也,故须加黑栀以清肝火。

心腹痛,脉弦,色青,是肝病也。

川楝子 归身 茯苓 石斛 延胡 木瓜

诒按:立方稳合。

邓评:认证着实,不颇搜索,惟方内宜佐辛通

8. 瘕 癖 门

脐下积块,扪之则热,病者自宫,前后二阴,俱觉热痛,其为热结可知。况自来之病,皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴,不能获效。

龙荟丸五十粒酒下

邓评:苦寒宣泄厥阴,恰合病机,且方内有麝香,能搜络散块。

孙评:病情属热,真谛在前后二阴热痛一句。

络病瘀痹,左胁板实,前年用虫蚁,通血升降开发已效,伹胸皖似是有形,按之微痛。前药太峻,兹用两调气血,以缓法图之。

醋炒延胡 姜黄 阿魏 桃仁 生香附 麝香 归须 为末蜜丸每服二钱

诒按:承前方来,虽曰两调气血,而仍以疏瘀为主。

邓评:此亦采取从前方,凡遇瘀血结块,宜效用之。

孙评:因板实有形,故用虫蚁搜血。比方略退一层,故云缓法也。

脉虚数,色白不泽。左胁有块杯大,大便小便自利。病在肝家,营血不和,此为虚中有实,补必兼通。

白术 归身 炙草 白芍 生地 茯苓 琥珀 广皮 桃仁 红花 沉香 郁金

诒桉:方治亲切不肤。

邓评:古人论治块有初中末三法,此即中途之治,但似可加用人参。

时病食复,至今不知饥饱,大便不爽,右胁之旁,虚里天枢,隐隐有形。此阳明胃络循行之所,多暖气不化,并不烦渴,岂是攻消急驱实热之证耶。拟用丹溪泄木安上法。

小温中丸 如半月后有效仍以前法

诒按:此中焦湿积阻结之证。

邓评:想有痰饮阻于胃络,亦可借用胸痹治法。

左胁积块,日以益大,按之则痛,食入不安。凡痞结之处,必有阳火郁伏于中,故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药,清之开之。然非易事也。

川连 枳实 香附 川芎 神曲 茯苓 青皮 赤芍

诒按:胁块有形益大,则营络必窒,似宜荣通乃效。

邓评:凡积块系时久体虚者,极难奏绩。

方药稳切,再参用金铃子散可也。

孙评:似可参入归须、金铃子散之类。

大腹右有形为聚,脉大,食入即作胀,治在六腑。

白术 茯苓 广皮 生香附汁 三棱 厚朴 草果 山楂

诒按:方以疏通气分为主。

邓评:既云脉大,何不加川连、枳实?

心下高突,延及左胁有形,渐加腹胀。思正月暴寒,口鼻吸受冷气,入胃络膜原,清阳不用,浊阴凝阻,胃气重伤,有单腹之累,殊非小恙。

厚朴 草果 半夏 千姜 茯苓 荜拨 另苏合香丸一粒化服。

诒按:寒邪闭于营络,放用温通,方中可加桂枝尖。

邓评:高突有形,似宜兼通营络。

9. 肿 胀 门

脉迟胃冷,腹胀,气攻胸胁,恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。

干姜 益智仁 半夏 厚朴 神曲 槟榔 川椒 茯苓

诒按:此温中调气法也。

邓评:此缘中寒木郁,于温中方内,宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味,不识何所取用。

孙评:因恶心泄泻,故认定中宫着想。

命门阳衰,脾失温养,不克健运,食入辄胀,法当温补下焦。

肾气丸去桂 加沉香 椒目

诒按:此补火生土之法。

邓评书此单腹之渐也,丸方加减可法。

湿热内陷太阴而成胀。

茅术 川柏 厚朴 陈皮 桑皮 木通 泽泻 大腹皮 草果仁

诒按:此专治脾土湿热,古方小温中丸亦可服。

邓评:此症苔必腻浊,溺必短少,系湿热实症,故用斯法。

孙评:湿中生热,故术、柏并用。

脉微迟,左胁宿痞,腹渐胀大,便溏溺少。此是浊阴上攻,当与通阳。

熟附子 远志 椒目 小茴香 泽泻 茯苓

诒按:此温通治胀之正法。

邓评:此乃中虚湿热,兼有肝气内乘,方内附子易干姜为稳;远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。

脾气本弱,而更受木克,克则益弱矣,由是脾健失职,食入不消,遂生胀满;脾愈弱则肝愈强,时时攻逆,上下有声。半载之疾,年逾六旬,非旦夕可图也。

人参 茯苓 川楝子 楂核 甘草 木瓜 白芍 吴萸 橘核

诒按:此肝脾两治,而偏重于肝者,以其不特胀满,而兼有攻逆之证也。

邓评:案语辨理明晰,方意虚实兼到。

孙评:宜微佐气分之药,如厚朴、广皮之类。

脉弦中满,病在肝脾。

人参 吴萸 木瓜 厚朴 广皮 半夏

诒按:此肝牌两治之正法。立方精简可法。

邓评:脉弦者,人参不如白木为妥善。

右关独大而搏指,知病在中焦,饮食不化,痞闷时痛,积年不愈,喉间自觉热气上冲,口干作苦,舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。

茅术 葛根 茯苓 石膏 藿香 木香

诒按:此痞满门中不常见之证,存之以备一格。

邓评:右关独大,是亦有肝木之火乘于中上也,盖不独积热使然。方法背谬,惟石膏究属不及川连为合度。

孙评:舌苔白燥,故用泻黄;若舌苔厚燥、便闭,可用承气。

脉证合参,乃气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实,非胶固阴药所宜。

白蔻 薏仁 杏仁 厚朴 枇杷叶汁 绛香汁

诒按:此方具有轻,清、灵三字之妙。

邓评:此病滋补阴药必已误服多矣,故立论如是。

劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六淫外感不同。治宜和养气血。

逍遥散

诒按:再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。

邓评:病虽非外感,而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合,再增枳、朴理气,则更善矢。

孙评:因有寒热,故用柴胡。

脾以健运为职,心下痞不能食,食则满闷,脾失其职矣。但健运之品,迂缓无功,宜以补泻升降法治之。

人参 干姜 半夏 茯苓 川连 枳实 陈皮 生姜

诒按:此方仿泻心法加味。

邓评:书此补泻并用,苦泄辛开之法。升降二字,尚属强搭。

孙评:补泻升降,可佐健运之职,是至理,并是创格。

胁下素有痞气,时时冲逆;今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。

半夏 广皮 川栋子 橘核 茯苓 青皮 炙甘草 木瓜

诒按:审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。

邓评:既有吞酸见证,故虽虚而不能补养矣。

不得已而立一乎调郁气之方,亦限于时局如此。

孙评:议论透彻。

胃阳衰惫,气阻痰凝,中脘不快,食下则胀。宜辛温之品治之。

草果仁 厚朴 茯苓 半夏 甘草 槟榔

诒按:此湿痰阻遏中宫之证。

邓评:据此方药,想胃阳虽衰犹可。

热结气闭,腹胀便难。

厚朴 杏仁 滑石 黄芩 大腹皮 茯苓皮 木通

诒按:此运中兼泄热法也。

邓评:宜加枳壳、蒌皮,兼通大便。

孙评:二症似乎相同,一则阳衰宜温,一则化热宜清。然温不用桂、附,非下焦阳衰也: 热不用连、军,非结闭之甚也,同中有异,宜细参之。

腹胀、面浮、跗肿,食不下,欲呕。脾虚受湿,健运失常。非轻证也。

茅术 茯苓 广皮 桑皮 木通 厚朴 泽泻 半夏 猪苓

诒按:此运中利湿法也。

邓评:跗肿一证,大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。

面黑,目黄,腹满,足肿,囊肿。湿热壅滞,从脾及肾,病深难治。

苍术 制军 厚朴 陈皮 木通 茵陈 猪苓 椒目 泽泻