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外诊法·外诊法(16)

《外诊法》

外诊法 【望】 黄帝素问

医宗必读 【明李中梓】

不失人情论

尝读《内经》至方盛衰论而殿之曰:不失人情。未尝不瞿然起,喟然叹轩岐之入人深也!夫不失人情,医家所甚亟,然戛戛乎难之矣。大约人情之类有三:一曰,病人之情;二曰,旁人之情;三曰,医人之情。所谓病人之情者,五脏各有所偏,七情各有所胜。阳脏者宜凉,阴脏者宜热。耐毒者缓剂无功,不耐毒者峻剂有害。此脏气之不同也。动静各有欣厌,饮食各有爱憎。性好吉者,危言见非;意多忧者,慰安云伪。未信者忠告难行,善疑者深言则忌,此好恶之不同也。富者多任性而禁戒勿遵,贵者多自尊而骄恣悖理,此交际之不同也。贫者衣食不周,况乎药饵;贱者焦劳不适,怀抱可知,此调治之不同也。有良言甫信,谬说更新,多歧亡羊,终成画饼,此无主之为害也。有最畏出奇,惟求隐当,车薪杯水,难免败亡,此过慎之为害也。有境缘不偶,营求未遂,深情牵挂,良药难医,此得失之为害也。有急性者遭迟病,更医而致杂投;有性缓者,遭急病,濡滞而成难挽。此缓急之为害也。有参术沾唇,惧补心先痞塞;硝黄入口,畏攻神即飘扬,此成心之为害也。有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉,不知自古神圣未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物岂能以脉知之?此皆病人之情不可不察也。

医学准绳六要 【明张三钖】

问病必详

凡诊病,必先问所看何人,或男或女,或老或幼,或婢妾,或僮仆。次问得病之日、受病之原,及饮食胃气如何,便利如何,曾服何药,日间何如,夜寐何如,膈间有无胀闷痛处。问病不答必耳聋。即当询之是素聋否。否则,病久或汗下过伤,虚聋。问而懒言点头,是中气虚。

昏愦不知人,是暴厥耶?抑久病耶?妇人多中气。

妇人当问月水如何?寡妇气血凝滞,两尺多滑,不可误断为胎。室女同。心腹胀痛,问是旧病举耶?或新起耶?诊病必问所欲何味,所嗜何物,或纵酒,或斋素。喜酸则知肝虚,喜甘则知脾弱。头身臂膊作痛,必问曾病恶疮否。

古今医统 【明徐春甫】

问证

王海藏曰:常人求诊缄默,唯令切脉,试其能知病否。且脉人之气血附于经络,热胜则脉疾,寒胜则脉迟,实则有力,虚则无力。至于得病之由,及所伤之物,岂能以脉知之乎?故医者不可不问其由,病者不可不说其故。孙真人云:未诊先问,最为有准。苏东坡云:脉之难明,古今所患也。至虚有盛候,大实有羸状。疑似之间,便有死生之异。士夫多秘所患,以验医之能否。吾平生有疾请疗,必尽告其所患。使医了然知疾之所在,虚实寒热,先定于胸中,然后诊脉,疑似不能惑也。吾求愈疾而已,岂以困医为事哉?妇科产后,先问坐草难易,恶露多少,饮食迟早,生子存亡。盖形伤血伤之不同,补气补血之有异。饮食失节宜调中,生子不存兼开郁。问其所欲,以知其病。如欲热者知为寒,欲冷者知为热。如好静恶动者知其为虚,烦躁不宁者知其为实。恶食知伤食,恶风知伤风。好食甘者为脾虚,好食辛者为肺病,好食酸者为肝虚,好食咸者为肾弱,嗜食苦者为心病。此皆顺应而易治。若乃心病爱咸,肺伤欲苦,脾弱喜酸,肝病好辣,肾衰嗜甘,此为逆候。病轻必危,危者必死。治得其法,服药预防,犹可回生。又如唐汝正治小儿风热,通身俱愈,惟头顶不痊。问其因,乳母好热酒,知其贻毒。本方倍用葛根、黄连而遂愈。

医门法律 【清喻昌】

问病论

医,仁术也。仁人君子必笃于情,笃于情则视人犹己,问其所苦,自无不到之处。古人闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。诚以得其欢心,则问者不觉烦,病者不觉厌。庶可详求本末而治无误也。如尝贵后贱,病名脱营。尝富后贫,病名失精。以及形志苦乐,病同治异;饮食起居,失时过节;忧愁恐惧,荡志离魂;所喜所恶,气味偏殊;所宜所忌,禀性迥异。不问,何以相体裁方也?所以入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便。便者,问其居处动静、阴阳寒热、情性之宜。如问其为病热,则便于用寒;问其为病寒,则便于用热之类,所谓顺而施之也。人多偏执己见,逆之则拂其意,顺之则加其病,莫如之何。然苟设诚致问,明告以如此则善,如彼则败,谁甘死亡而不降心以从耶?至于受病情形,百端难尽。如初病口大渴,久病口中和,若不问而概以常法治之,宁不伤人乎?如未病素脾约,才病忽便利,若不问而计日以施治,宁不伤人乎?如未病先有痼疾,已病重添新患,若不问而概守成法治之,宁不伤人乎?如疑难证,着意对问不得其情,他事闲言反成真面,若不细问而急遽妄投,宁不伤人乎?病形篇谓:问其病,知其处,命曰工。今之称为工者,问所非问,谀佞其间。病者欣然乐从,及病增更医,亦复如是,乃至仿徨医药。偶遇明者,仍复不投。此宜委曲开导,如对君父,未可飘然自外也。更可怪者,无知戚友探问,忘其愚陋,强逞明能,言虚道实,指火称痰,抑孰知其无责而易言耶?坐令依傍迎合,酿成末流,无所底止,良足悼矣!吾辈其明以律己,诚以动人,共砥狂澜乎!律一条

凡治病不问病人所便,不得其情,草草诊过,用药无据,多所伤残,医之过也。

申治病不疏五过之律并《内经》大意

凡诊病不问三常,不知比类,不察神志,不遵圣训,故犯不忌,医之罪也。《内经》常贵后贱一节,过在不问病情之所始也。饮食居起一节,过在不知病人七情所受,各不同也。比类奇恒一节,医之所贵,如老吏判按,律所不载者,比例断之,纤悉莫逃也。奇恒者,审其病之奇异平常也。从容者,凡用比类之法,分别病能,必从容参酌,恶粗疏简略也。诊有三常一节,此过繇于不能戒严病者,令之悚然神动,蠲除忧患,徒外示柔弱,委曲从人也。诊者必知终始一节,察气色之终始,知病发之余绪,辨男女之顺逆,与七情内伤,故离间亲爱者魂游,绝念所怀者意丧,菀积所虑者神劳,结固余怨者志苦;忧愁者闭塞而不行,恐惧者荡惮而失守,盛怒者迷惑而不治,喜乐者惮散而不藏。由是八者,故五脏空虚,血气离守。工不思晓,又何言医!尝富大伤一节,非分过损,身体,虽复,津液不滋。血气内结,留而不去,薄于阳脉,则化为脓,久积腹中,则外为寒热也。不但不学无术者为粗工,即使备究经旨,而诊不辨三常,疗不审五过,亦为粗略之医也。诊不辨阴阳。此治之一失也。

受师不卒,妄作杂术;谬言为道,更名自功;妄用砭石,后遗身殃。此治之二失也。不适贫富贵贱之居,坐之厚薄,形之寒温,不适饮食之宜,不别人之勇怯,不知比类,足以自乱,不足以自明。此治之三失也。诊病不问其始忧患,饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?忘言作名,为粗所穷。此治之四失也。

景岳全书 【明张介宾】

问诊

凡诊病之法,固莫妙于脉。然有病脉相符者,有病脉相左者,此中大有元理。故凡值疑似难明处,必须用四诊之法,详问其病由,兼辨其声色,但于本末先后中,正之以理,斯得其真。若不察此,而但谓一诊可凭,信手乱治,亦岂知脉证最多真假,见有不确,安能无误?且常诊者知之犹易,初诊者决之甚难。此四诊之所以不可忽也。故《难经》以切居四诊之末,其意深矣。陶节庵亦曰:问病以知其外,察脉以知其内,全在活法二字,乃临证切脉之要诀也。此义惟汪石山言之最详。

问寒热

问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒,则病为热。故凡病身热脉紧,头疼体痛,拘急无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头疼身痛;邪闭皮毛,所以拘急发热。若素日无疾,而忽见脉证若是者,多因外感。盖寒邪非素所有而突然若此,此表证也。若无表证,而身热不解,多属内伤。然必有内证相应,合而参之,自得其真。凡身热经旬,或至月余不解,亦有仍属表证者。盖因初感寒邪,便作身热头痛。医不能辨,误认为火,辄用寒凉,以致邪不能散,或虽经解散而药未及病,以致留蓄在经,其病必外证多而里证少。此非里也,仍当解散。凡内证发热者,多属阴虚,或因积热。然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏。故其在上而连肺者,必为喘急咳嗽;在中而连脾者,或妨饮食,或生懊𢙐,或为躁烦焦渴;在下而连肾者,或精血遗淋,或二便失节。然必寒热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。凡怒气七情,伤肝伤脏而为热者,总属真阴不足,所以邪火易炽,亦阴虚也。凡劳倦伤脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤。伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。凡内伤积热者,在症痞必有形证,在血气必有明征,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦。若果因实热,凡火伤在形体而无涉于真元者,则其形气声色脉候,自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。凡寒证尤属显然,或外寒者阳亏于表,或内寒者火衰于中,诸如前证。但热者多实,而虚热者最不可误;寒者多虚,而实寒者间亦有之。此寒热之在表在里,不可不辨也。

问汗

问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者,必无汗。而有汗者,邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪虽稍减而未得全尽者,犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也,须因脉证而详察之。凡温暑等证,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛;在内则连脏,故胸膈或生躁烦。在表在里,有证可凭;或紧或数,有脉可辨。须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。凡全非表证,则或有阳虚而汗者,须实其气;阴虚而汗者,须益其精;火盛而汗者,凉之自愈;过饮而汗者清之可宁。此汗证之阴阳表里,不可不察也。诸汗证详载伤寒门,此不赘。

问头身

问其头,可察上下。问其身,可察表里。头痛者邪居阳分,身痛者邪在诸经。前后左右,阴阳可辨;有热无热,内外可分。但属表邪,可散之而愈也。凡火盛于内而为头痛者,必有内应之证,或在喉口,或在耳目,别无身热恶寒在表等候者,此热盛于上,病在里也。察在何经,宜清宜降,高者抑之,此之谓也。若用轻扬散剂,则火必上升而痛愈甚矣。凡阴虚头痛者,举发无时,是因酒色过度,或遇劳苦,或逢情欲,其发则甚。此为里证,或精或气,非补不可也。凡头痛属里者,多因于火,此其常也。然亦有阴寒在上,阳虚不能上达而痛甚者。其证则恶寒呕恶,六脉沉微或兼弦细。诸治不效,余以桂、附、参、熟之类而愈之。是头痛之有阳虚也。凡云头风者,此世俗之混名,然必有所因,须求其本,辨而治之。凡眩运者,或头重者,可因之以辨虚实。盖病中眩运者,多因清阳不升,上虚而然。如丹溪云:无痰不作运,殊非真确之论。但当兼形气,分久暂以察之。观《内经》曰:上虚则眩,上盛则热痛,其义可知。至于头重,尤属上虚。经曰:上气不足,脑为不满,头为之苦倾。此之谓也。凡身痛之甚者,亦当察其表里以分寒热。其若感寒作痛者,或上或下,原无定所,随散而愈,此表邪也。若有定处,而别无表证,乃痛痹之属,邪气虽亦在经,此当以里证视之,但有寒热之异耳。若因火盛者,或肌肤灼热,或红肿不消,或内生烦渴,必有热证相应,治宜以清以寒。若并无热候而疼痛不止,多属阴寒,以致血气凝滞而然。经曰:痛者寒气多也,有寒故痛也,必温其经使血气流通,其邪自去矣。凡劳损病剧,而忽加身痛之甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨而然。营气惫矣,无能为也。