经典古籍
首页 经典 医藏·中医典籍 伤寒来苏集·卷一(19)

伤寒来苏集·卷一(19)

《伤寒来苏集》

卷一 伤寒总论

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。 [呕者,水气在上焦,上焦得通,津液得下,胃气因和矣。

服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。 [柴胡汤有芩参甘枣,皆生津之品,服之反渴者,必胃家已实,津液不足以和胃也当行白虎承气等法,仍用柴胡加减,非其治矣,此少阳将转属阳明之证。右论两经合并病。

妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。 [中风至七八日,寒热已过,复得寒热,发作有期,与前之往来寒热无定期者不侔,此不在气分而在血分矣,凡诊妇人,必问月事,经水适断于寒热时,是不当止而止也,必其月事下而血室虚,热气乘虚而入,其余血之未下者,干结于内,故适断耳,用小柴胡和之,使结血散,则寒热自除矣,余义详阳明焉。右论热入血室。

伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 [伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结之里证,表里未解也,然恶寒微,则发热亦微,但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知,支如木之支,即微结之谓也,表证微,故取桂枝之半,内证微,故取柴胡之半,此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。右论柴胡桂枝各半证。

柴胡桂枝汤柴胡〔四两〕、黄芩、人参、生姜、芍药、桂枝〔各两半〕、甘草〔一两〕、半夏〔二合半〕、大枣〔六枚〕,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。 [桂芍甘草,得桂枝之半,柴参芩夏,得柴胡之半,姜枣得二方之半,是二方合半非各半也,与麻黄桂枝合半汤又不同。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。 [前条偏于半表,此条偏于半里,注详建中汤证中。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉弦细者,与小柴胡汤,若吐下,发汗温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。 [少阳为枢,太阳外证不解,风寒从枢而入少阳矣,若见胁下硬满,干呕不能食,往来寒热之一,便是柴胡证未罢,即误于吐下发汗温针,尚可用柴胡治之,若误治后不见半表半里证,而发谵语,是将转属阳明,而不转属少阳矣,柴胡汤不中与之,亦不得以谵语即为胃实也,知犯何逆,治病必求其本也,与桂枝不中与同义,此太阳坏病,而非少阳坏病也。

凡柴胡汤病,而反下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。 [此与下后复用桂枝同局,因其人不虚,故不为坏病。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 [注详泻心汤证中,此为柴胡坏证,故不中与之。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴而饮水,呕,食谷哕者,柴胡不中与也。 [浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热,脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也,法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣,食谷则哕,饮水则呕,虚阳外走,故一身面目悉黄,肺气不化,故小便难而渴,营血不足,故颈项强,少阳之枢机无主,故胁下满痛,此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣,柴胡证不欲食,非不能食,小便不利,非小便难,胁下痞硬不是满痛,或渴不是不能饮水,喜呕不是饮水而呕,与小柴胡汤后,必下利者,虽有参甘,不禁柴芩栝蒌之寒也,此条亦是柴胡疑似证,而非柴胡坏证,前条似少阴而实少阳,此条似少阳而实太阳坏病,得一证相似处,大宜着眼。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之,初服微烦,复服汗出便愈。 [汗下后,而柴胡证仍在者,仍用柴胡汤加减,此因增微结一证,故变其方名耳。此微结与阳微结不同,阳微结对纯阴结而言,是指大便硬病在胃,此微结对大结胸而言,是指心下痞,其病在胸胁,与心下痞硬心下支结同义。

柴胡桂枝干姜汤柴胡〔半斤〕、黄芩、桂枝〔各三两〕、栝蒌根〔四两〕、干姜、牡蛎、甘草〔各二两〕,煎服同前法。 [此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝蒌根,胸胁满而微结,故去枣加蛎,小便虽不利,而心下不悸,故不去黄芩不加茯苓,虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也,初服烦即微者,黄芩栝蒌之效,继服汗出周身而愈者,姜桂之功也,小柴胡加减之妙,若无定法而实有定局矣。

伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 [妄下后,热邪内攻,烦惊谵语者,君主不明,而神明内乱也,小便不利者,火盛而水亏也,一身尽重者,阳内而阴反外也,难以转侧者,少阳之枢机不利也,此下多亡阴,与火逆亡阳不同。

柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡〔四两〕、黄芩、人参、生姜、茯苓、铅丹、桂枝、龙骨、牡蛎〔各一两半〕、大黄〔二两〕、半夏〔一合〕、大枣〔六枚〕,水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去渣,温服一升。 [此方取柴胡汤之半,以除胸满心烦之半里,加铅丹龙蛎,以镇心惊,茯苓以利小便,大黄以止谵语,桂枝者,甘草之误也,身无热无表证,不得用桂枝去甘草,则不成和剂矣,心烦谵语而不去人参者,以惊故也。

伤寒十三日,下之胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也,潮热者实也,先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。 [日晡潮热,已属阳明,而微利可疑,利既不因于下药,潮热呕逆,又不因利而除,故知误不在下而在丸药也,丸药发作既迟,又不能荡涤肠胃,以此知日晡潮热,原因胃实,此少阳阳明并病,先服小柴胡二升,以解少阳之表,甚一升加芒硝,以除阳明之里,不加大黄者,以地道原通,不用大柴胡者,以中气已虚也,后人有加大黄桑螵蛸者,大背仲景法矣。

太阳病,过经十余日,心下温,温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与,但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。 [太阳居三阳之表,其过经不解,不转属阳明,则转少阳矣,心烦喜呕,为柴胡证,然柴胡证,或胸中烦而不痛,或大便微结而不溏,或腹中痛而不满,此则胸中痛,大便溏,腹微满,皆不是柴胡证,但以欲呕一证似柴胡,当深究其欲呕之故矣,夫伤寒中风,有柴胡证,有半表证也,故呕而发热者主之,此病既不关少阳寒热往来,胁下痞硬之半表,见太阳过经而来,一切皆属里证,必十日前吐下而误之坏病也,胸中痛者,必极吐可知,腹微满,便微溏,必误下可知,是太阳转属阳明,而不属少阳矣,今胃气虽伤,而余邪未尽,故与调胃承气和之,不用枳朴者,以胸中痛,上焦伤,即呕多,虽有阳明证,不可攻之谓也,若未经吐下,是病气分而不在胃,则呕不止,而郁郁微烦者,当属之大柴胡矣。此阳明少阳疑似证,前条得坏病之虚,此条得坏病之实。右论柴胡变证。

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈。 [病从外来者,当先治外,而后治其内,此屡经妄下,半月余而柴胡证仍在,因其人不虚,故枢机有主,而不为坏病,与小柴胡和之,表证虽除,内尚不解,以前此妄下之药,但去肠胃有形之物,而未泄胸膈气分之结热也,急者满也,但满而不痛,即痞也,姜夏以除呕,柴芩以去烦,大枣和里,枳芍舒急,而曰下之则愈者,见大柴胡为下剂,非和剂也,若与他药和下之,必有变证,意在言外。呕不止,属有形,若欲呕,属无形。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。 [里者对表而言,不是指胃,此热结气分,不属有形,故十余日复能往来寒热,若热结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣,住来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表,结热在里,故去参甘之温补,加枳芍以破结。

伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 [汗出不解,蒸蒸发热者,是调胃承气证,汗出解后,心下痞硬,下利者,是生姜泻心证,此心下痞硬,协热而利,表里不解,似桂枝人参证,然彼在妄下后而不呕,则此未经下而呕,则呕而发热者,小柴胡主之矣,然痞硬在心下而不在胁下,斯虚实补泻之所由分也,故去参甘之甘温益气,而加枳芍之酸苦涌泄耳。右论大柴胡证。

大柴胡汤小柴胡汤去人参甘草,加生姜〔二两〕、芍药〔三两〕、枳实〔四枚〕,余同小柴胡法。按,大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便,其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中,结热在里,非结实在胃,且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然,若以下之二字,妄加大黄,则十枣汤攻之二字,如何味乎。大小柴胡,俱是两解表里,而有主和主攻之异,和无定体,故有加减,攻有定局,故无去取之法也。

建中汤证

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。 [伤寒二三日,无阳明证,是少阳发病之期,不见寒热头痛,胸胁苦满之表,又无腹痛苦呕,或欬或渴之里,但心悸而烦,是少阳中枢受寒,而木邪挟相火为患,相火旺则君火虚,离中真火不藏,故悸,离中真火不足,故烦,非辛甘以助阳,酸苦以维阴,则中气亡矣,故制小建中以理少阳,佐小柴胡之不及,心烦心悸,原属柴胡证,而不用柴胡者,首揭伤寒不言发热,则无热而恶寒可知,心悸而烦,是寒伤神,热伤气矣,二三日间,热已发里,寒犹在表,原是半表半里证,然不往来寒热,则柴胡不中与也,心悸,当去黄芩,心烦不呕,当去参半,故君桂枝通心而散寒,佐甘草半饴,助脾安悸,倍芍药,泻火除烦,任生姜,佐金平木,此虽桂枝加饴而倍芍药,不外柴胡加减之法,名建中,寓发汗于不发之中,曰小者,以半为解表,不全固中也,少阳妄汗后,胃不和,因烦而致躁,宜小柴胡清之,未发汗心已虚,因悸而致烦,宜小建中和之。

伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。 [尺寸俱弦,少阳受病也,今阳脉涩而阴脉弦,是寒伤厥阴,而不在少阳也,寸为阳,阳主表,阳脉涩者,阳气不舒,表寒不解也,弦为木邪,必挟相火,相火不能御寒,必还入厥阴而为患,厥阴抵少腹,挟胃属肝络胆,则腹中皆厥阴部也,尺为阴,尺主里,今阴脉弦,为肝脉,必当腹中急痛矣,肝苦急,甘以缓之,酸以泻之,辛以散之,此小建中,为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也,然邪在厥阴,腹中必痛,原为阴症,一剂建中,未必成功,设或不差,当更用柴胡,令邪走少阳,使有出路,所谓阴出之阳则愈,又以小柴胡佐小建中之不及也。前条辨证,此条辨脉,前条是少阳相火犯心而烦,其证显,此条是厥阴相火攻腹而痛,其证隐,若腹痛而非相火,不得用芍药之寒,内经暴注胀大,皆属于热,此腹痛用芍药之义。或问腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎,曰非也,不差者,但未愈,非更甚也,先以建中解肌而发表,止痛在芍药,继以柴胡补中而达邪,止痛在人参,按柴胡加减法,腹中痛者,去黄芩,加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎,阳脉仍涩,故用人参,以助桂枝,阴脉仍弦,故用柴胡,以助芍药,若一服差,又何必更用人参之温补,柴胡之升降,仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法,然皆设法御病,非必然也,先麻黄,继桂枝,是从外之内法,先建中,继柴胡,是从内之外法。