①三阳合病:即太阳、少阳、阳明三经同时发病。
②上关上:脉搏长大,从关部上至寸口的意思。
郑论:按三阳同病,阳邪盛已。关上浮大,胃邪炽也,欲眠睡者,热甚神昏也;闭目汗出,内热之验也。虽然,不可不详辨之,其中实实虚虚,千变万化,实难窥测。有名为三阳,却非三阳,此则专为三阳说法,若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳,屡试屡效。
【阐释】三阳病均属热证,三阳合病则邪热尤盛,因高热而神昏欲眠睡,不恶寒而恶热也,与寒中少阴,但欲寐者,其人恶寒,脉必沉而微细者显然不同;目合则汗,是由于阳热太甚,则阴不内守。郑氏说:“若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳”。此郑氏示人辨证宜细心求之,虽未列出治疗方剂,总不出四逆、白通之类大剂回阳。
九、三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁③,面垢④,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则(頞)〔额〕上生汗,手足逆冷,若自汗〔出〕者,白虎汤主之。
③口不仁:言语不利,不知食味。
④面垢:面部油垢污浊。
郑论:按三阳合病,必有三阳实据可凭,此则所现,纯阴居十八,仅有腹满谵语似阳明,余故细辨之者,何也?阳主身轻,阴主沉重,阳主开而阴主阖;口之不仁,阴也;身重难以转侧,阴也;面垢、遗尿,肾气不纳,阴也。果系三阳表邪,汗之则解,何至腹满谵语;果系三阳里实,下之则解,何至(頞)〔额〕汗出,而手足逆冷?学者务于未汗下时,详其舌之润与不润,舌之燥与不燥,口气之粗与不粗,口之渴与不渴,饮之喜冷喜热,二便之利与不利,而三阳合病之真假自得矣。所论之病象,大有可疑,故详辨之。
【阐释】郑氏之详辨阴证、阳证,可为后学准绳,笔者从之,无赘言也。
伤寒并病
计四法(据舒本校补)
一、二阳并病①,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者②,阳气(拂)〔怫〕郁在表③,当解之熏之。若〔发〕汗(出)不彻,不足言阳气(拂)〔怫〕郁不得越④,当汗不汗,其人(烦燥)〔躁烦〕,不知痛外,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出(而)不彻(之)故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
①并病:一经之证未罢,又见到另一经证状的,叫做并病。
②缘缘:不断之意。
③怫郁:此处是遏郁之意。
④越:发、散之意。
郑论:按太阳初病,渐至不恶寒独有热象,方为转属阳明,若已得汗而解,无发热,不得为转属阳明。即转属阳明,而太阳证未罢,胃未实,即不得妄下,下之则逆,可以小发汗者,是指太阳证未罢,里邪未实时也。若面色赤者,是内热怫郁之征,亦在可表可熏之例。若汗出不彻,虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗,烦(燥)〔躁〕者,热攻于内,而内不安也,乍腹乍四肢,总以汗未出透,里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎?以脉涩知之。余常谓涩为血少,以此涩脉而定为汗出不彻,未免牵强,夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗,何致有不彻之患哉?
【阐释】发汗不彻,为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病,但表证仍然存在的时候,仍当用发汗的方法,而不能使用下法。所举诸种证状,皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻,原文云:以脉涩知之。郑氏谓:“涩为血少,此以涩脉而定为汗出不彻,未免牵强。夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉,《内经》谓参伍不调为涩,指下触觉脉搏的波动涩滞不流利,为血行障碍的脉象,汗闭或汗出不彻,虽可能见到这种脉象,究不常见,更不可能根据脉搏的涩滞,而预知其汗不彻的情况。郑氏之论,亦有足取。
二、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便艰而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
郑论:按此条指太阳传至阳明,而寒邪已化为热,所见潮热、谵语、大便艰、汗出,全是阳明,故称太阳证罢,下之可愈,便是用药的法窍处也。
【阐释】本太阳病并于阳明,名曰并病。前条太阳证未罢,故不可下,今则表邪已解,所现全为里实证,可用大承气汤下之以清里热,此郑氏谓“下之可愈”也。
三、太阳与少阳并病,头顶强痛或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③,慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门(穴)④。
①大椎第一间:在第七颈椎和第一胸椎棘突之间(督脉经)。
②肺俞:当第三第四胸椎横突起间,在脊外方一寸五分(膀胧经)。
③肝俞:当第九第十胸椎横突起间,在脊椎外方一寸五分(膀胧经)。
④期门:乳直下二胁间(肝经)。
郑论:按太少合病,如何只有太阳经证,而无少阳经证,似不可以言并病。若谓眩冒本属少阳,加结胸,心下鞕,仍属太阳,何也?太阳之气,由下而上至胸腹,今结胸心下痞,多系寒水上逆而成,理应按法施治,又何必以针刺,而伤无病之经哉?
【阐释】太阳与少阳并病,就是太阳之邪传并少阳,而太阳之邪未罢,既有头痛项强的太阳证,又见到头眩昏冒胸胁痞满的少阳证,由于邪已渐入,所以又有时如结胸的现象。汗、下治法皆非所宜,原文采取针法治之。郑氏曰:“理应按法施治,又何必以针刺,而伤无病之经哉?”然则如何按法施治?邪入少阳而太阳证未罢,可用柴胡桂枝汤治之。桂枝汤以解太阳之邪,柴胡汤以和解少阳,则眩冒可除。若误汗则热邪入于肝经而谵语,当如太阳下篇、条例,刺期门以泄肝邪,肝之邪热去,谵语自止。