经典古籍
首页 经典 医藏·中医典籍 伤寒恒论·五十二、结胸证…

伤寒恒论·五十二、结胸证〔悉〕具,烦(燥)〔躁〕者〔亦〕死。

《伤寒恒论》

郑钦安原序

郑论:按证具结胸,阻其上下交通之机,故烦(燥)〔躁〕作。

盖烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦(燥)〔躁〕立作,故决之必死也。

【阐释】结胸证悉具,邪结已深也,若更见烦躁,是正不胜邪,真气散乱,病者必死。郑氏以坎离立论谓:“烦出于心,躁出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦躁立作,故决之必死也”。诚属不刊之论。

五十三、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳〔气〕并竭①,无阳则阴独②,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤𥆧者,难治;今色微黄,手足温者易愈。

①阴阳气并竭:就是表里俱虚。发汗使表虚而阳气竭,攻下使里虚而阴气竭。

②无阳则阴独:谓表邪内陷成痞,表证罢而里证独具。

郑论:按太阳证总要外邪未解,方可发汗,岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?此症总缘汗下失宜,以致表里俱虚,阴阳并竭,无阳则阴独,此刻系纯阴用事,痞塞之症所由生,后加烧针,因而胸烦,面色青黄,则土木相刑之机,全神毕露,故曰难治。若色微黄,而无青色,手足尚温,是后天之根犹存,故纯可治。

【阐释】郑氏所按:“岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?”值得深思。总由汗下失宜,所以成痞,虽曰阴阳气并竭,实由心下无阳,故阴独痞塞也。复加烧针,以逼劫其阴阳,乃成此危候,自当扶阳散逆,温中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吴茱萸等药治之为当。

伤寒恒论卷二

太阳中篇

凡寒伤营之证,列于此篇,计五十八法(据舒本校增)

一、太阳病,或已发热,或未发热,〔必恶寒〕,体(重)〔痛〕,呕逆,脉阴阳俱紧〔者〕①,名(曰)〔为〕伤寒②。

①脉阴阳俱紧:指脉的浮沉,浮取为阳,沉取为阴。“紧脉”如切绳状,是紧张的现象,与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉,是浮紧的脉象,浮紧为表寒,常与发热恶寒并见。

②名为伤寒:这里的伤寒,不是指伤寒论之广义伤寒,而是指麻黄汤证的狭义伤寒而言。

郑论:按已发热者,邪已拂郁于内也,未发热者,邪入而未遏郁也。据脉象,阴阳俱紧曰伤寒,论体(重)〔痛〕,则属少阴,呕逆则属寒饮,似于此条内不切。以余细维,现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者,乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒,而独见身(重)〔痛〕,呕逆,脉象见紧,乃为寒入少阴之征。盖太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热二语,庶几恰切。

【阐释】本条乃太阳伤寒证之主证主脉。与太阳上篇中风条参之自别,主要不同点是脉紧无汗,此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。中风因见风而恶寒,伤寒则无风而亦恶寒矣。郑氏释或已发热,或未发热,则不同于历代注家之说,而曰“太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热,庶几恰切”。必恶寒者,伤于寒则恶寒也。

二、太阳病,头痛发热,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨节疼痛〕,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

郑论:按此条乃寒伤太(过)〔阳〕之里,里寒太甚,闭束气机,上逆而喘,此理之常,主以麻黄汤开其腠里,俾邪外出,表里通畅,一切证形,立即化为乌有,学者切勿以喘而即认为肺病也,须知。

【阐释】本条为太阳伤寒的主要证状,也是应用麻黄汤证的标准。郑氏谓:“学者切勿以喘而即认为肺病。”盖人身大气,积于心中,上焦如雾也,而胸中为太阳所主,寒邪外束,荣卫闭固,气不得泄,壅阏而为喘,于肺何有也。杏仁取其利气,非治肺也,故麻黄汤实是治太阳伤寒之药,而非治肺经之方也。

麻黄汤方(校补)

麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【方解及其应用范围】麻黄辛温,开腠理而发汗;杏仁苦温,疏利肺气而治喘;桂枝辛甘温,协同麻黄,增强其发汗作用;甘草甘平,协和诸药,药虽四味,方义周匝。本方为开表逐邪发汗之峻剂,为太阳病表实证之主方。汪昂曰:“麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒;桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表;杏仁苦甘,能散寒而降气;甘草甘平,发散而和中。”麻黄与杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹颖甫谓:“麻黄汤为伤寒之圣药。独怪近人畏忌麻黄,徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见”。此为经验有得之言。近代医家恽铁樵对用此方之标准谓:“除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点:第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”(见恽着《伤寒论辑义按》)郑氏在《医法圆通》中说:“此太阳营分主方也。仲景原文治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗恶寒而喘者。”随即举出其圆通应用法三条:()治痘初出而急隐,壮热无汗者;()治肩背沉重、觉内冷者;()治两脚弯发起红块,痛甚。

近代药物之分析,麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之。笔者多年来常用麻黄汤以治伤寒咳嗽,无不应手取效,而从未见发生副作用。近人推广应用此方治疗肺炎、上呼吸道感染属表寒实证者,均获良效。亦有用本方治疗肾脏病的水肿,并不一定出汗,大都表现为小便增多而肿胀消。

三、伤寒一日①,太阳受之,脉若静者为不(动)〔传〕②,颇欲吐,若(烦燥)〔躁烦〕,脉数急者③,为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。、

①伤寒:指广义伤寒,包括中风在内,与上条名为伤寒有广狭义之分。

②脉若静:指脉与证符(伤寒脉紧,中风脉缓),无数急现象。传:谓以此之所受,转授之于彼也。

③脉数急:与脉静相对而言。

郑论:按伤寒本旨,以一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,此就六经流行之气机而言也。至于邪入太阳,虽七八日,十徐日,只要脉静而不动,别无他经证形足征,便不传经。若脉见动,心烦欲吐,此为传也。学者临证,务要有别经证形可验,脉象之动静足征,则得传与不传之实也。

【阐释】郑氏将辨太阳病脉证并治上第四条、五条合并为一条。临床上的病变,并不是一日太阳、二日阳明……这样机械刻板,它既可以传入阳明,又可以传入少阳,甚至也有转属太阴、少阴的。但也可以在太阳七八日、十徐日不发生传变。可以从脉证的变化来诊断其传与不传,更应以证候为主。如伤寒二日,并未见到不恶寒,但恶热,口渴欲饮等阳明证,三日并未见到口苦、咽干、目眩等少阳证,则可知病邪仍在太阳,而没有传变。于此充分说明了病情已否传变,应以证候为主,决不可以日数来决定传与不传。亦即郑氏说:“务要有别经证形可验,则得传与不传之实也”。